(99+ 封私信) 小洛熙妈妈公布孩子尸检报告，未检见冠状窦型房间隔缺损，具体是怎么回事？怎样从医学角度解读？ - 知乎
看了下全网都没有太满意的回答。毕竟这个先心外科确实是太小众又专业门槛极高。
作为前心脏外科医生，我尽量调动我已有的知识记忆，对行业的理解，配合以前买的那些大部头心脏外科书，给出一个我觉得最接近真相的回答。
提前说明，以下仅为根据目前已有资料的推断猜测，我在心外经验也非常浅薄，请勿将我说的作为依据攻击医患双方，也欢迎各位专家批评指正。
1.陈主任急着做手术，是先心外科慢性死亡的终端表现。
随着现在出生率下降，产前筛查普及，心内介入发展，甚至胎儿外科的提前干预，先心外科整体的手术量是骤降，极端点说，作为一个学科，先天性心脏病外科（先心外科）正在处于消亡的路上。
而心脏手术+儿童的特点，也导致了头部医院虹吸增强，马太效应加剧。在20年前，北京上海的专家会挑优质的病人做，但是现在，随着医院KPI要求，即使是北京上海，也处于荤素不忌，疯狂抢病人的状态。
这也导致了哪怕是宁波这种强二线城市，病源也被上海虹吸，导致本土专家难以磨炼。这还不够，现在大医院更是全国扩张，比如本次的宁波妇幼保健院，就是和上海儿医中心常年合作，上海董主任定期来开刀。
在本来年手术量就只有几十台的情况下，还要被外来主任飞刀拿走了大多数利益，作为本土的主任，想要生存，就必然要通过半吓半哄的方式，抓紧把小洛熙给开了。不然家属一旦拿着报告去上海，大概率就不会回来手术。
2.超声错判是这次悲剧的根源，先心超声的技术门槛同样极高。
心脏超声是决定心脏手术方式的最重要依据，相当于俄乌战争中的GPS导航。一旦报错了对面军队的人数、火力、阵地位置，那对于军队来说是毁灭性的。
超声报了冠状静脉窦型房缺，但是尸检报告却完全没有，这是非常正常的。因为先心病的知识门槛极高。
以我们医院举例，作为年手术量2000+台的区域心脏中心，我们超声科实力也非常强，有几十位专家。但是，当年所有拿不准的心脏病人，我们一定会通过私人关系，请其中2-3位医生带着超声机到床边再看一下，因为只有这几位才是专门研究心脏超声的。
而这几位医生，对于复杂先心病，因为见得太少，很多时候也是拿不准的，没法和顶级儿童医院专业做先心超声的医生相提并论。
所以回到宁波妇幼保健院，这位超声医生大概率也是缺乏相关实践（毕竟他们医院先心病人确实太少了），因此报了冠状窦型房缺。但她也拿不准，所以在结论中，只敢写「考虑」，并且「建议CTA进一步检查」。
从超声医生角度，我认为她虽然没有把握，但是已经尽力提醒临床复查了，没有太多责任。但是因为陈主任的急迫，最后还是不幸成为了一切悲剧根源。
3.如果术前完善检查，这台手术是不具备相关适应症的。
在之前的专家调查中，很多人关注的重点在于，专家对于是否进行手术有很大的分歧。
这在历次医疗事故调查中可以说非常少见的。
为什么呢？因为按照术前超声报告，应该有两处房缺，分别为3mm继发孔型，以及7mm冠状窦型。
当然，我们知道后者不存在，那么这两种情况，分别对应两个结果。
（1）同时存在2种房缺。
那一定要手术。但是是否需要在这么小进行手术，是可以讨论的，这应该也是专家分歧所在。大部分专家应该建议保守，等大一些，手术风险会降低很多。
但是我们知道，陈主任是没办法等的。
（2）仅有3mm继发孔型
这种毫无疑问，这个年龄是绝对没有手术指征的。观察随访，至少3岁再看。
但是，为了尽快手术，陈主任甚至可能没做CTA以及其他影像学检查再次明确诊断（在事故发生后拿不出相关影像资料），就匆匆上马。
刀切开皮肤的那一刻，事件就已经逐渐朝着不可挽回走去了。
4.术中解剖不清，有可能将右下肺静脉当做了冠状窦房缺。
冠状静脉窦型房缺是房缺中相对最复杂又很罕见的一种，在所有房缺中只占0.1%，对解剖基本功要求极高。
很多心外科主任一辈子都没见过。即使是专业的顶尖先心外科主任，也经常在上面栽跟头。
更不要说这次由于术前误判，根本就没有冠状窦房缺的存在。
陈主任打开心脏之后，从右心房进入，应该很快找到了继发孔房缺。
为了进一步探查位于左心房的「冠状窦房缺」，他将房间隔缺损剪开了些，好进入左心房操作。
这是非常常见的操作，也是为什么很多人纠结的，报告中房间隔缺损及补片大小，比术前报的更大。
但是，由于左心房并不存在冠状窦房缺，他很可能将右下肺静脉在心房的出口，当做了那不存在的「冠状窦房缺」。（虽然患者肺静脉是单干，但是开口分支也较浅）
因此，第一次修补的时候，就将右下肺静脉的开口当做了房缺，用心包补片缝了起来。
至此，悲剧基本已经无法挽回。
5.肺淤血导致紧急二次体外循环，随后出现心脏传导阻滞。
按照正常手术流程，缝合完心房后，慢慢恢复体外循环。
但是，由于4条肺静脉中的一条被堵死，有1/4的血液迅速淤积在右下肺，然后血管膨胀、毛细血管破裂，血液进入气管。
因为血液循环受阻，心脏跳动无力，随后麻醉医生发现气道压升高，一段时间后，血液可能开始在气管插管中出现。
紧急做术中经食道超声，发现右下肺静脉只有少量回血，靠着极高的肺静脉压力，从缝合口边缘喷射至心脏（类似于把水龙头堵住，只留了一个小孔），这就是手术记录中说的「右下腔静脉回流过快」。
知道缝错了，赶紧再次开启体外循环，拆除了堵住肺静脉的这部分缝线，这也是为什么报告中说第一次的补片「一侧呈游离状」。也是手术记录中，为什么提到了「解除右下肺静脉梗阻」。
随后，又用了一块牛心包补片，重新把原来的房间隔缺损补起来，这就是为什么有两块补片。
但是心脏经过这样的折腾，可能已经无法自主跳动。
甚至更坏的情况，在紧急探查的过程中，由于解剖不熟悉，切开或缝合时，损伤了房室结，导致III度房室传导阻滞，不得不进行了临时起搏导线的植入。
假设没有其他问题，即使仅有传导阻滞，可能也宣布了慢性死亡。
我非常不幸，曾经在手术台上作为一助经历过非常类似的场景。1岁婴儿，本来以为简单的继发孔房缺，很顺利的做下来，在恢复跳动的时候，发现了III度传导阻滞。
赶紧拆除缝线，但是心脏传导束的损伤，是不可逆的。
手术室从轻松愉快，变成了一片死寂。
主刀医生非常优秀，无论解剖知识、手术技巧都算业界一流，但是同样栽了跟头。
6.切口没有缝合是完全正常的
很多人纠结的两个切口没有缝合，实际上在心脏手术中非常正常。
第一个是心包切口，注意不是心脏切口。心包是心脏表面的一层包膜，没有什么特别的生理功能。第一次修补房间隔缺损就是取了块心包来修补的，根本没有必要缝合。
第二个是肋间切口，这指的是肋间肌肉。同样注意，不是皮肤切口。婴儿肋间隙窄，肋间肌肉即使不缝合也能自行愈合（虽然手术记录中说缝了），操作没有问题。
7.结语
写到这，我也不知道我还能说什么。
我非常同情小洛熙，希望这件事能得到最好的处理结果。
我也会将自己代入术中的陈主任，能体会到那种一步踏错万般皆空的绝望感。
但是先心外科是不允许一点点错误的。
这是这个学科「外科皇冠上明珠」的自豪，也是从业人员的悲哀。
我还记得每天认真看朱晓东院士《心脏外科解剖学》的日子，惊叹于先心病每种异常结构，都像是高中数学压轴题般的复杂艰深。
手术难度极大，对主刀医生要求极高，学习曲线异常陡峭，失败代价极其之大。
更重要的是，收入远低于成人心脏手术。
本来就是很小的圈子，经过这次事件，未来大概率只会局限在几家区域中心能够开展。
希望以后每一个小洛熙，都能平平安安的做完手术。每一个先心医生，都能获得锦旗感谢，而不是这样的悲剧。
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